| Hoja de Inscripción |

Datos Personales: |
Apellidos: |
Nombre: |
Empresa o Institución: |
Dirección Profesional: |
C.P.: |  | Localidad: |
Teléfono: |  | Fax: |
Correo electrónico: |
Acompañante: |
Apellidos: |
Nombre: |
Cuotas: |
| Antes del 30/4/99 | Después del 30/4/99
Asociados. | 15.000 ptas. | 20.000 ptas.
No Asociados. | 30.000 ptas. | 35.000 ptas.
Estudiantes. | 5.000 ptas. | 6.000 ptas.
Acompañantes. | 10.000 ptas. | 15.000 ptas.
Excursión. (opcional) | 5.000 ptas. | 5.000 ptas.
La cuota de estudiantes dará derecho a la asistencia a las sesiones y a la documentación del Congreso
TOTAL:ptas.
Forma de Pago: | La transferencia a Caja Burgos a la Cuenta nº 2018 0000 61 1120000718 a nombre de la Universidad de Burgos. Si se indica en el "Concepto de la transferencia" apellidos y nombre del congresista, no será necesario el envío del resguardo de dicha transferencia. |